аЯрЁБс>ўџ ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ | ЭЩРсАСт\pPartners Information Systems BАaР=œЏМ=рiL,†8X@"Зк1Шџ7Arial1Шџ7Arial1Шџ7Arial1Шџ7Arial1 џ7Arial1№џ7Arial1Шџ7Arial"$"#,##0_);\("$"#,##0\)!"$"#,##0_);[Red]\("$"#,##0\)""$"#,##0.00_);\("$"#,##0.00\)'""$"#,##0.00_);[Red]\("$"#,##0.00\)7*2_("$"* #,##0_);_("$"* \(#,##0\);_("$"* "-"_);_(@_).))_(* #,##0_);_(* \(#,##0\);_(* "-"_);_(@_)?,:_("$"* #,##0.00_);_("$"* \(#,##0.00\);_("$"* "-"??_);_(@_)6+1_(* #,##0.00_);_(* \(#,##0.00\);_(* "-"??_);_(@_)рѕџ Р рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР рѕџ єР р Р р+ѕџ јР р)ѕџ јР р,ѕџ јР р*ѕџ јР р ѕџ јР р Р р Р р Р р Р р @Р р  @Р р*0Р р (@Р р (@@Р р ( @ Р р (Р р (Р р*8Р р (@ Р р  Р р  Р р*8Р “€џ“€џ“€џ“€џ“€џ“€џ`…ћ Sheet1…хSheet2…ьSheet3ŒСС"ОќR PATIENT NAME:PATIENT DATE OF BIRTH:&PATIENT UNIT NUMBER/MRN, IF AVAILABLE:ORIGINAL DATE OF TESTING:TEST(S) TO BE ADDED:'MEDICALLY NECESSARY REASON FOR TESTING:SUBMITTING PROVIDER NAME:SUBMITTING PROVIDER SIGNATURE:DATE:!_________________________________ЫNOTE: THIS FORM MAY BE COMPLETED ELECTRONICALLY AND E-MAILED TO NWHLABCUSTOMERSERVICE@PARTNERS.ORG OR IT MAY BE FAXED TO 617-243-6767. YOU WILL BE NOTIFIED IF THE TEST(S) CANNOT BE ADDED FOR ANY REASON.INTERNAL USE ONLY: #COMPLETED BY _____________________ DATE ____________TIME ____________џ~ jјcc | ЭЩР 2оt  dќЉёвMbP?_*+‚€%џСš&CNewton-Wellesley Hospital Laboratory and Surgical Pathology Services 2014 Washington Street Newton, MA 02462 &"Arial,Bold"&18&UREQUEST TO ADD ON TESTSƒ„' зЃp= Ч?(RИ…ыQј?)Уѕ(\ТХ?M–\\PrintServr-main\LAB2мИ?€dXXLetter”.HP LaserJet 4050 Series PCL 5e2u†xœeMKQ†Я;s“лФФEUЄвСЊTу(QС,\Є-І„ŠWB$i2Ю‰3YДˆYъТMщП~†ПУ]?l›о™к xяyяУхМїž0|\Ј˜жD›x м%.ZЛ/СГрiьЮ@^€'СуhУд:яCš#Щ1јФOаБ ъhшddєЇHэstЛ­Яа›*Mo|іУ†Яu’ ХUE&W (ъл(Р^ХQ†SoФП)јIќ‹ј9ф;Щё’Їрa№ФŒТЮЂJм„ €' квgqіXЌЯbН%ЃImб}КџСЊ‡П<Ф‰ўкУfм"Л€ Ы~eD^#‚EdIвр>pЦќHЇ8­$ЅфZi­ЂWdbН2iѓЄ/эїД^ ъЕЖS|nз‚g­ь”*a-xk`Ю[єœЙэ]О\(-х­­žЗPwЋЭfўC-}a'ч.,Лб-77яХkм6+5QГБ\+dЛфМў?МЄtaЁ"dXXš™™™™™Щ?р?U} $82 @w@ ,,,,,,, , , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,§ % О%%%%!ООООО§ О ООО § О  О О О § О ООО§ О ООО§ О ООО§ О ООО§ О ОзD l"""""""" ,!,",#,$,%,&,',(,),€#*,+; ,,-,.,/,0,1,О О!§ "О" О#О$О%§ &§ & О&О'О()")$§ * О*§ + § + +§ +О +О,О-О.О/О0О1з(NT"."B>Ж@$$$х я7 | ЭЩР   dќЉёвMbP?_*+‚€%џСƒ„Ё"џр?р?U>Ж@я7 | ЭЩР Є  dќЉёвMbP?_*+‚€%џСƒ„Ё"џр?р?U>Ж@я7 ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0фHPx  И Ф амф Partners Information Systems Partners Information SystemsMicrosoft Excel@€/ jЪ@с#XљiЪ@€‚О>|ЪўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ8є PX€ ˆ˜  Ј бф Partners HealthCare System, Inc' Sheet1Sheet2Sheet3  Worksheets\Hьєќ8P_AdHocReviewCycleID_NewReviewCycle_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_ReviewingToolsShownOnceф‚ЦFЏ RequisitionELENZ@PARTNERS.ORGLenz, Eugenia ўџџџўџџџўџџџ§џџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFўџџџWorkbookџџџџџџџџџџџџѓSummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ